윤리위반사항 신고서

신고자 인적사항
	이 름		생년월일		년 월 일
	소속 (직장명)
	연락주소
	연락처	H.P :	E-mail
	피해자와의 관계	본인( ) 친구( ) 가족( ) 기타 (구체적으로 )
	윤리위반 영역	상담윤리 ( )			연구윤리 ( )
	개인정보 수집 및 이용 동의	학회는 학회원의 소중한 개인정보를 윤리위반사항의 제소 처리 및 문제 해결 과정을 알리기 위한 목적으로만 이용할 것입니다. 윤리위반 제소 건의 해결 및 처리과정을 진행하기 위해서는 아래의 2. 피의자 인적사항과 3. 신고내용을 구체적으로 기록하여 신고하셔야 학회와 윤리위에서 공식적으로 접수가 가능합니다. 만일 위의 두 가지 사항이 자세히 기록되지 않고 무기명으로 신고하시면, 접수가 불가능할 수 있습니다. 동의함( ) 동의하지 않음( )
피의자 인적사항
	이 름			성 별	남 ( ) 여( )
	소속 (직장명)
	연락주소
	연락처	H.P :			E-mail
	피해자와 관 계	① 상담자/ 치료자 ② 지도감독자 ③ 교수 / 강사 ④ 직원 ⑤ 동료 ⑥기타(구체적으로 : )
	기 타

3. 윤리 위반 사항에 관한 내용(구체적으로 기술해주기 바랍니다)

윤리위반 사항에 대해 위와 같이 신고합니다.

년           월          일

신고인

한국놀이치료학회 귀하